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Biomeccanica della Ptosi degli organi Pelvici e dell’ I.U.S. nella Donna – Riabilitazione

Dr Marcel Caufriez

La ptosi degli organi pelvici e la I.U.S.1.2 .Genuina nella Donna, hanno come origine due fattori principali :

1. la Pressione Addominale 3.4.
2. la mancanza di resistenza del complesso vagino-perineale5.6.

1. La pressione addominale o più esattamente la Variazione di Pressione Addominale durante lo sforzo dipende dall’ appoggio del diaframma toracico sopra la massa viscerale : tale appoggio dipende dall’attività posturale (attività delle fibre di tipo I) del D.T. che aumenta durante lo sforzo (= co-attivazione alfa-gamma) e dalla resistenza delle vie respiratorie7.8.9.. Un elemento indiretto che gioca un ruolo importante nella gestione della pressione e nella direzione di movimento degli organi pelvici è la Fascia Addominale, muscolo parietale che include i Retti Anteriori, gli Obliqui e il Trasverso profondo 10. 11.. L’ipotonia posturale di questa fascia conduce a uno spostamento inverso degli organi pelvici e digestivi e ad un aumento della pressione addominale durante lo sforzo.
2. Sulla incidenza della pressione addominale generata nello sforzo, il complesso viscerale vescico-uretrale si sposta in basso e dietro (normalmente); questo spostamento è frenato da una parte dal sistema di sospensione anteriore elastico (Legamento pubo- vescicale, complesso ombelico-prevescicale, …) e dall’altra parte dal complesso vagino-perineale : la vagina, a riposo ha un angolo a seno posteriore di ± 85 gradi che aumenta sotto sforzo, il vertice di questo angolo si muove verso dietro secondo un asse ombelico-coccigeo; il Pavimento Pelvico (parte posteriore del perineo) è come un ammortizzatore di pressione; è costituito da due cupole a concavità inferiore che si comportano come archi nubiani durante il loro spostamento nello sforzo12.13..

La prevenzione e il trattamento della ptosi degli organi pelvici e dell’ I.U.S. devono includere tecniche che si applicano per la Tonificazone della

Fascia Addominale, la Tonificazione del sistema di ammortizzamento della pressione addominale e per la normalizzazione dei fattori generatori della pressione addominale, Diaframma Toracico e Muscoli delle Vie Respiratorie.

1. TonificarelaFasciaAddominalesignificaaumentarel’attività posturale delle sue fibre musculari di tipo I e stimolare la fabbricazione del collagene (tipo I e III) del suo Tessuto Connettivo (fasce, Linea Alba)14.15..
2. TonificareilPavimentoPelvicosignificaaumentarel’attività posturale delle sue fibre muscolari di tipo I e la resistenza del suo tessuto connettivo (che rappresenta l’80% della sua costituzione)16.17.18.
3. Normalizzare il tono del Diaframma Toracico e della sinergia dei muscoli delle vie respiratorie significa restituire le funzioni adeguate dei Centri Respiratori relative a differenti situazioni respiratorie e posturali19.20..

Quali Tecniche adottare?

1. In primo luogo, dobbiamo considerare che il Tono è differente dalla Forza: il tono è uno stato permanente di tensione muscolo- aponeurotica (che può cambiare in funzione di diversi parametri, come la postura per es.). Al contrario, la forza (volontaria) è un parametro che permette un movimento segmentario che può essere isotonico, isodinamico, concentrico, eccentrico e isometrico (senza mobilità) 21.22..
2. Dobbiamo anche considerare che il Diaframma Toracico, i muscoli della Fascia Addominale e del Pavimento Pelvico, sono muscoli PARIETALI (e non scheletrici come il Bicipite Brachiale per esempio), sono costituiti da una proporzione di tessuto connettivo importante (Fino all’ 80%) e la maggior parte delle loro fibre muscolari sono di tipo I. Inoltre questi muscoli hanno una parte delle loro inserzioni blande (in altri muscoli o in legamenti)23.24..
3. Per tonificare un muscolo scheletrico (come il bicipite brachiale per es.) possiamo utilizzare contrazioni concentriche (possono essere isometriche) volontarie con pesi; il tono di un muscolo scheletrico dipende essenzialmente dal trofismo neuro-muscolare delle sue fibre di tipo IIx : il reclutamento delle fibre va dalle più piccole alle più grandi (in concentrico) ed è in funzione del peso utilizzato (più peso più reclutamento, soprattutto nel caso di fibre IIx, le uniche che permettono di sollevare pesi elevati). In questo tipo di lavoro, la forza

aumenta e anche il tono, però parliamo di tono fasico che è in relazione con l’allenamento delle fibre IIx e che alla fine corrisponde a un aumento della quantità di acqua in questo muscolo (e di proteine). All’ opposto, se alleniamo questo muscolo in “eccentrico”, il reclutamento si ha unicamente a livello delle fibre IIx (e no I e IIa) di conseguenza ci sarà un aumento molto importante della forza però avrò anche una diminuzione del tono muscolare e connettivale25.26.27.

IV . Per tonificare un muscolo parietale dobbiamo tenere in considerazione, allo stesso tempo, le fibre muscolari (soprattutto tipo I) e la qualità del tessuto connettivo : significa applicare un trattamento adeguato alle due strutture istologiche per ottenere un aumento significativo della “resistenza allo stiramento” di queste; parliamo del Tono Posturale, vale a dire dell’attività delle fibre muscolari di tipo I e loro coattivazione (alfa-gamma) allo sforzo e della qualità del collagene 28.29.30.

V. I muscoli della Fascia Addominale, in particolare i Retti Anteriori NON SONO flessori del tronco!!! I muscoli che flettono il tronco sono gli Psoas-Iliaci unicamente, associati alla contrazione dei muscoli anteriori Cervico-toracici31. Tuttavia, i muscoli della Fascia Addominale si contraggono durante la flessione del tronco (soprattutto se la persona è sdraiata sulla schiena) però solo per mantenere le viscere digestive nello spazio addominale. Spesso, la contrazione della Fascia Addominale durante questo tipo di sforzo (Crunch) è eccentrica (principalmente se l’aumento della pressione addominale è importante), e generatrice del rilassamento della Fascia (cf punto III)24.32.33..

VI. In questo caso, come tonificare la Fascia Addominale (I Retti Anteriori hanno il 75% di fibre muscolari di tipo I) ?

Esistono differenti tecniche :

• –  La “chiusura addominale” è una tecnica fasica che consiste prima nel Soffiare (senza freno), realizzare un’apnea e indurire la Fascia Addominale in differenti posizioni (contrazione concentrica massima e isometrica); se questa tecnica viene svolta in posizione in piedi, contro una parete, la pressione addominale non aumenta e può anche diminuire; mentre in altre posizioni, come il “Plank” per esempio, spesso aumenta e può generare, nella donna, una ptosi degli organi pelvici34.35..
• –  Nel “Crunch”, che consiste nel praticare flessioni ripetitive del tronco, in decubito dorsale, generalmente con espirazione forzata simultanea36.37; spesso (dipende della persona che pratica) la

pressione addominale aumenta in proporzione elevata con un rischio maggiore di distensione della Linea Alba.

• –  L’elettrostimolazione riflessa a bassa frequenza provoca una contrazione involontaria dei muscoli della Fascia Addominale; il reclutamento delle fibre muscolari si ha dalla più grande (IIx) alla più piccola, in funzione dell’intensità della corrente : per contrarre le fibre I, occorre una intensità alta, al limite del dolore. Potremo osservare in questo caso, una tetanizzazione di questi muscoli (= sommazione temporale). Si ha un effetto di aumento del tono muscolare a breve termine (più di tre ore di stimolazione per un aumento del tono di 20 minuti), in questo caso non si ha tonificazione a medio termine, l’effetto dell’ elettrostimolazione non può essere memorizzato a livello del cervello. Tuttavia è interessante praticare l’elettrostimolazione simultaneamente con la “Chiusura addominale” (più efficace)38..
• –  Le tecniche ipopressive, in particolare gli esercizi di Ginnastica Addominale Hipopressiva (le tecniche di Aspirazione Diaframmatica rilassano la Fascia Addominale) aumentano in modo significativo il tono della Fascia Addominale (tono posturale), alla condizione di praticarli con regolarità (due volte la settimana) e per un periodo superiore ai tre mesi (non esistono miracoli); questi esercizi hanno il vantaggio di normalizzare la postura globale del soggetto, di normalizzare il diaframma toracico e di tonificare anche il Pavimento Pelvico39..
• –  Tuttavia, queste tecniche non hanno un impatto curativo sul tessuto connettivo della Fascia Addominale, che rappresenta più de 70% dell’insieme musculo-aponeurotico !!! Nella maggior parte dei casi il tessuto connettivo della F.A. è implicato nel processo della ipotonia e dobbiamo trattarlo, in particolare la Linea Alba che rappresenta l’inserzione mediale dei Retti Anteriori. Il trattamento ideale è la stimolazione H.S.P. (Heat Shock Protein)30.40.41. che provoca una stimolazione dei fibroblasti responsabili della fabbricazione del collagene (in particolare I e III). Si pratica con la Radio Frequenza capacitiva (Hipertermia)42.43.44..
• –  Quellocheproponiamocometrattamentodell’IpotoniadellaFascia Addominale è la pratica della Ginnastica Addominale Hipopressiva, combinata con la “Chiusura” (per es. L’esercizio “Sitting”) e un trattamento complementare di H.S.P. capacitivo. VII. Come tonificare il perineo e in particolare il Pavimento Pelvico, parte posteriore del Perineo e autentico ammortizzatore della pressione Addominale?

• –  Il Pavimento Pelvico è costituito da 3 muscoli pari ed ha la forma di due cupole a concavità inferiore che si inseriscono posteriormente nel coccige e nel legamento ano-coccigeo, lateralmente negli otturatori interni e anteriormente nella fascia pelvica. La sua constituzione istologica include 80% di tessuto connettivo (colagene I, III e IV) e solo 20% di fibre muscolari, soprattutto fibre di tipo I (80% delle fibre muscolari). La fisiologia del Pavimento Pelvico, come la clinica, ci indicano che l’opzione terapeutica più adeguata è un trattamento che aumenti il tono globale delle strutture che costituiscono il perineo: soprattutto tessuto connettivo e fibre muscolari di tipo I 12.45..
• –  La clinica ci indica che la maggioranza delle pazienti ha una buona forza (> 55% del campione di I.U.S.) e un cattivo tono (> 95% del I.U.S.)46.47.; la tecnica di Kegel54.55. propone di aumentare la forza del perineo con contrazioni volontarie in contro resistenza (sono le dita, indice e medio, che oppongono una resistenza) applicata a livello vaginale nel Nucleo Fibroso Centrale o lateralmente a sinistra e a destra. Se questa tecnica ha in generale un buon risultato sul sintomo (possiamo osservare che le perdite di urina diminuiscono o spariscono) e sull’aumento rapido della forza del perineo, l’ elezione di questa tecnica deve suscitare un dibattito e discussioni48.49.50. :
  1. a)  possiamo osservare che spesso il risultato è a breve termine e che la maggioranza delle pazienti deve subire, a più o meno lungo termine, una chirugia appropriata51.52..
  2. b)  il risultato si ha essenzialmente per l’aumento di vascolarizzazione loco-regionale (effetto di pompaggio delle contrazioni ripetitive), il processo di continenza urinaria dipende anche dalla vascolarizzazione uretrale53.
  3. c)  la maggioranza delle pazienti ha una buona forza volontaria del suo perineo (testing 4) : è una prova indiretta che ci insegna che la forza non è in relazione con l’I.U.S. Kegel, nel suo articolo dell’ anno 194955, parla di “poor tone” of the genital muscles, questo significa che è la resistenza della parete muscolare (posteriore) che è implicata nel processo della “continenza” urinaria da sforzo (e non la forza).
  4. d)  nella maggioranza dei casi, la tecnica di Kegel diminuisce il tono posturale del Pavimento Pelvico : l’ammortizzazione della pressione addominale è molto debole (diminuzione della co- attivazione alfa-gamma)

5. e)  la tecnica di Kegel non ha nessun beneficio sulla gestione della pressione addominale, nè sul tono della Fascia Addominale, nè sulla postura in generale : è una tecnica puramente locale.
6. f)  tuttavia, questa tecnica può essere indicata in pre-chirugia : l’ aumento della vascolarizzazione migliora la qualità dei tessuti e migliora il risultato ottenuto con la chirugia, a lungo termine.

–
pelvici e della I.U.S. nella donna, ci indicano la direzione terapeutica da seguire : migliorare la gestione della pressione addominale sotto sforzo e aumentare la resistenza del processo di ammortizzazione di questa pressione. La Ginnastica Addominale Hipopressiva (GAH del Metodo Marcel Caufriez) ha un impatto positivo, dimostrato, sulla gestione della pressione addominale sotto sforzo e sui parametri di ammortizzamento di questa pressione :

1. a)  in tre mesi di allenamento regolare (due volte a settimana 45 minuti per sessione) l’aumento della pressione durante uno sforzo calibrato è minore34.56.57.;
2. b)  la GAH normalizza la postura globale del soggetto e i suoi parametri implicati nella pressione addominale : posizione del diaframma toracico, curve vertebrali, tono posturale della fascia addominale58.59..
3. c)  la GAH aumenta il tono posturale della Fascia Addominale (attività delle fibre muscolari di tipo I) e migliora la direzione del movimento delle viscere pelviche durante lo sforzo (diminuzione delle ernie vaginali anteriori)60.61.62.
4. d)  la GAH aumenta il tono posturale (attività delle fibre muscolari di tipo I) del Pavimento Pelvico e il suo grado di resistenza allo sforzo61.62.
5. e)  la GAH non aumenta in modo significativo la forza contrattile del perineo e non agisce sulla qualità del collagene addominale e perineale.

Gli studi dei parametri implicati nel processo di ptosi degli organi

– Il
ammortizzamento perineale e il tono fasciale della Fascia Addominale : abbiamo molte aspettative sull’utilizzo della Hipertermia (Radiofrequenza) di tipo capacitivo, applicata sia a livello addominale che perineale. Se abbiamo molte prove di esperienze in- vitro sui fibroblasti, non abbiamo, per il momento, sufficienti prove per valutare gli effetti di questo tipo di trattamento.

problema importante da risolvere è aumentare la resistenza di

Riassumendo, pensiamo che la ptosi degli organi pelvici nella donna, come l’ Incontinenza da Sforzo, siano patologie sistemiche, in cui differenti fattori sono implicati : il diaframma toracico, la resistenza delle vie respiratorie, la fascia addominale, il perineo, la gestione della pressione addominale, la vascolarizzazione, … e che la riabilitazione non deve essere unicamente un “training” limitato al perineo, e che questa entità muscolo-aponeurotica deve essere considerata nella sua totalità anatomica : tessuto connettivo (80%), fibre muscolari tipo I (16%), fibre IIa (3%), fibre IIx (1%).

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